Ответственность пациента, а не врача. Почему в Европе не боятся выписывать наркотические обезболивающие

В конце прошлого года мы подняли тему, которая многих читателей зацепила за живое. Это проблемы с выпиской наркотических обезболивающих онкобольным в Беларуси. Проще говоря, страх врача перед тем, что из-за лишней выписанной таблетки его посадят за распространение наркотиков. 

Так как речь шла о больных на терминальных стадия рака, наш собеседник, врач Станислав Соловей, констатировал:

«Умирать в нашей стране, к сожалению, больно».

Читайте также: «У медсестры истерика: сейчас всех посадят». Почему врачи боятся выписывать онкобольным наркотические обезболивающие

Чтобы сравнить беларуский опыт с зарубежным, мы поговорили с медиком из Беларуси, который уже 10 лет работает в Австрии. Владимир Свирков — анестезиолог по основному образованию, на практике занимается терапией хронической боли. По-английски эта специализация называется pain management, по-русски — альголог. Это лечение различного рода болей: онкологических, ортопедических, неврологических и т.д. 

«Наркотики — это то, что я выписываю каждый день, — рассказывает Владимир. — Вот как это происходит в моей практике: у меня есть пациенты онкологические и неонкологические. Для назначения наркотиков это не важно. Есть стандарт Всемирной организации здравоохранения по лечению боли. Так называемая ступенчатая система назначения анальгетиков».

Первая ступень — это ненаркотические анальгетики, вторая — слабые опиоидные, третья — сильные опиоидные. Какую ступень применить — решает врач в зависимости от того, насколько сильная боль у человека и какой у него опыт приема анальгетиков ранее. 

Наркотические обезболивающие бывают короткого и пролонгированного действия. 

«При лечении хронической боли или вообще боли очень важно иметь лекарства, которые действуют долго — минимум 12 часов».

Слабые опиоидные анальгетики — например, трамадол — в Австрии назначаются так же, как анальгин. Человек получает обычный рецепт и идет с ним в аптеку. Что касается сильных опиоидов, то врач тоже выписывает обычный рецепт, но на этом рецепте должна стоять специальная наклейка, которая получается в местном управлении здравоохранения. Номер наклейки заносится в журнал. В целом это вся отчетность по выписанным рецептам. 

Все станут зависимыми?

Использовать препарат согласно рекомендациям врача, в нужной дозировке — ответственность пациента. У врача есть косвенные способы проконтролировать, чтобы пациент не злоупотреблял лекарством. Врач знает, на сколько примерно дней должно хватить упаковки. 

«Если он придет ко мне раньше, я у него спрошу, куда дел. У него есть возможность пойти к другому врачу и попросить рецепт, потом — к третьему, потом — к четвертому. Но в Австрии все устроено так, что все рецепты получаются у семейного врача. Второе — есть электронная система, в которой аптекарь видит, какие лекарства и где этот пациент получал. Если он увидит, что и в этой аптеке, и в другой, и в третьей — то он «позвонит в звоночек» и скажет: «Нет, я тебе уже не дам». Есть способы контроля, но достаточно косвенные».

Врач тоже имеет доступ к электронной системе учета. Но заглядывает туда только в том случае, если пациент явно зачастил. Если дело нечисто, очередной рецепт он не получит.   

В отличие от Беларуси, в Австрии выписка и учет наркотических обезболивающих — это чисто внутреннее дело системы здравоохранения. При этом не стоят над головой полиция, наркоконтроль или какие-то еще правоохранительные инстанции. 

«Если человек злоупотребляет наркотиками или продает их дальше, то это проблема пациента, а не врача».

«У меня есть показания для выписки этого препарата. Что дальше пациент делает с этим лекарством — не моя ответственность. Если он будет либо лично злоупотреблять, либо продавать, и это обнаружится, — то он будет наказан. Но не я».

Читайте также: Врач из Бреста рассказал о своей работе в Польше и о том, чем польская медицина отличается от беларуской

Представим ситуацию, что пациент приходит к врачу, злоупотребляет его добротой, а врач не контролирует и выписывает каждый день по 50 пачек наркотика. Понятно, что врач выписывает неправомерно. Пациент попался, и его спрашивают, кто ему все это выписывает. Он показывает пальцем на доктора. Если окажется, что врач это делал за деньги, то, понятно, он тоже виноват. Если врач это делал по глупости, то, скорее всего, его пожурят и он получит какое-то врачебное взыскание, но вряд ли — уголовку. 

«У меня были пациенты, которые пытались получить наркотики в качестве наркотиков. Такое встречается. К этому тоже надо быть готовым. Если в стране наступают более либеральные времена по выписке наркотиков, то понятно, что будет увеличиваться количество зависимых от этих препаратов. Мы постоянно ведем такие разговоры, и такие пациенты появляются. И тогда уже в рамках больницы мы знаем: ага, вот этот человек злоупотребляет, ему не выписываем».

При этом медик подчеркивает: люди, которые страдают от боли, особенно онкологические пациенты, зависимыми становятся крайне редко. Практически никогда. Проблемы возникают обычно в двух случаях: если изначально была наркотическая зависимость, и на этом фоне возникают болевые синдромы, либо человек — симулянт. Что касается последнего случая, то есть гораздо более легкие способы добыть наркотики, чем изображать боль перед врачом. Есть еще одно дополнительное обстоятельство для возникновения зависимости — депрессивное состояние. То есть люди не просто страдают от боли, а имеют сопутствующие психологические проблемы.   

Обезболить полностью или частично?

Мы не могли не вспомнить ситуацию, которую описывал в нашем предыдущем материале Станислав Соловей: врач старается выписывать наркотические обезболивающие по принципу поменьше и попозже, а то «приедет наркоконтроль и всех посадят». В итоге получается, что обезболивание неполное — например, часть дня лекарство действует, а часть — человек мучается.

«Это преступление, и так быть не должно, — считает Владимир Свирков. — По стандартам выписки этих препаратов лечение должно быть назначено так, чтобы у человека не болело вообще никогда. То есть он имеет у себя дома запас лекарств длительного действия, которые все время работают, и запас препаратов, которые он принимает по требованию. Когда у него возникает болевая атака, у него есть что-то, что он может принять».

В приеме препаратов пролонгированного действия не должно быть «дырок». Должна постоянно поддерживаться их концентрация в крови. График их приема составляет врач. Когда принимать дополнительный препарат, пациент решает сам.

У нас не все так плохо?

При этом в Беларуси тоже многое делалось в нужном направлении. Например, руководитель Минского хосписа в свое время приложил немало усилий, чтобы в Беларуси были препараты пролонгированного действия, чтобы они правильно назначались и чтобы больным не приходилось вызывать скорую чисто для того, чтобы снять боль. 

«Как это сейчас, я не знаю».  

 В Беларуси есть Общество по лечению боли, которое, по словам Владимира, работает по очень толковым стандартам. 

К сожалению, пока системный опыт Беларуси в таких вещах журналисты могут изучать только косвенно — через опыт отдельных людей и групп людей. Статистические данные не вызывают доверия, потому что сами врачи рассказывают об их фальсификации. Но чтобы понять, как построить новую систему, нужно начинать со сбора информации. Поэтому BGmedia будет и дальше изучать работу здравоохранения в Беларуси и сравнивать с зарубежным опытом. 

Читайте также: «Даже Минздрав не знает, что реально происходит». Врач Станислав Соловей — о тотальных фальсификациях в медицине