Врач-уролог высшей категории Руслан Бринчук рассказал о тонкостях гигиены мальчиков, о том, как правильно «ходить на горшок», сдавать анализы и не слушать Евгения Комаровского.
Слабые места
— Руслан Николаевич, так чем все-таки занимается детский уролог?
— Детская урология находится на стыке двух дисциплин — хирургии и урологии. В Брестской области работает всего два уролога для ребенка. Специалисты, работающие в данной сфере, занимаются изучением и решением урологических проблем как физиологического, так и анатомического характера, которые выявляются у детей.
Это болезни, аномалии и патологии органов мочевыделительной и мочеполовой систем, в том числе относящиеся к репродуктивной функции, болезни почек, мочеточников, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала (уретры), полового члена и органов мошонки у мальчиков.
— С какими урологическими заболеваниями у детей вам приходится встречаться чаще всего?
— У каждого возраста свои особенности и свои слабые места. В младенчестве и раннем возрасте у детей превалируют урологические болезни врожденного характера, которые могут манифестировать либо сразу после рождения, либо спустя какое-то время. В Брестской области хорошо налажена пренатальная диагностика: женщина дважды проходит УЗИ плода и при выявлении каких-то патологий роженицы получают родовспомогательную помощь с привлечением узких специалистов.
Эти дети у нас на контроле, и в большинстве случаев они все обследованы и прооперированы (при необходимости) до достижения одного года. Статистика такова: если на УЗИ мы выявляем 100 детей с расширением полостных систем почек, то при углубленном урологическом обследовании из них остается 10, которым необходимо динамической наблюдение, и только 1–2 ребенка из ста требуют хирургического лечения.
Еще одно направление работы детского уролога — пороки наружных половых органов. Они должны быть корригированы до похода ребенка в детское дошкольное учреждение. Если раньше сроки были определены до 5–7 лет, то сейчас мировая практика говорит о том, что все пороки развития необходимо исправить до трех лет, чтобы сгладить негативное психосоциальное влияние. Попросту говоря, чтобы у сверстников в детском саду не возникало глупых вопросов к мальчику или девочке, почему у тебя что-то «там» не так устроено.
Дошкольный возраст больше связан с острыми воспалительными заболеваниями половых путей. Учитывая анатомо-физиологическое строение наружных половых органов у девочек, пик заболеваемости инфекций нижних половых путей приходится на возраст от 3 до 7 лет. Связано это с тем, что заканчивается тот запас прочности иммунитета, который ребенок получает от матери.
К тому же за счет роста появляются определенные анатомические особенности наружных половых органов. К сожалению, природа распорядилась так, что у девочек на маленькой площади сконцентрировано три системы — пищеварительная, мочевая и половая, потому вероятность инфицирования достаточно высока.
Читайте также: Чем опасны родинки и как не пропустить их перерождение в рак? Рассказывает онколог-хирург
О культуре пития и «хождения на горшок»
— Что могут сделать родители, чтобы избежать проблем?
— Немаловажным фактором является то, что у ребенка дошкольного возраста меняется образ и ритм жизни. До трех лет большинство детей находятся в семье, в домашнем кругу. В дошкольном учреждении иной ритм жизни, питания, потребления жидкости и похода в туалет.
Мы достаточно часто встречаемся с поведенческими расстройствами и, исходя из опыта последних 5–7 лет, четко выделяем такое направление урологии как нейроурология и поведенческие расстройства мочеиспускания (например, невроз мочевого пузыря у детей). Мы находимся в тесной связи с психологами и неврологами, чтобы превентивно проводить профилактику поведенческих расстройств мочеиспускания.
Очевидно, что количество обострений или вновь выявленных инфекций нижних мочевых путей напрямую связано с ритмом мочеиспускания. Проблема в том, что в детском саду нет такого понятия как индивидуальный горшок и личное пространство. В кругу семьи ребенок ходит в туалет спокойно и регулярно. Но в общественном туалете, пусть даже он и теплый, многие дети попросту не могут «сделать свои дела».
Санитарные правила жестко регламентируют обработку унитазов и горшков, поэтому по нормам для каждого нужен индивидуальный стульчак, что на практике не всегда достижимо. Любого ребенка посади на холодный унитаз, что будет?
Родители отдают ребенка в детский сад с уверенностью, что он регулярно справляет свои физиологические нужды, а воспитатель думает, что он дома «сделал все дела». И получается, что проблемы с мочеиспусканием и дефекацией формируются и прогрессируют незаметно.
Родителям нужно контролировать этот процесс. Вы отдаете ребенка в детский сад, чтобы там за ним присматривали и вовремя накормили. Не воспитывали, не лечили, не приучали к чему-то. За это отвечают родители. Интересуйтесь у своего ребенка, как часто и как успешно он ходит в туалет. Это можно назвать профилактикой.
— Но ведь родители не могут сопровождать ребенка в детском саду. Как тогда научить его правильному походу на горшок?
— Акт мочеиспускания и дефекации — это стереотипный акт. Это значит, что в организме формируются внутренние часы. Надо приучать ребенка сходить в туалет утром, до отправления в детский сад, в спокойной обстановке, без спешки.
В состав стенки мочевого и толстого кишечника входят гладкие мышечные волокна, при растяжении они усиленно сокращаются, но при перерастяжении (как говорят в народе, «перетерпел»), человек уже не может самостоятельно адекватно помочиться, что приводит к задержке мочи в том числе и у детей: либо острой, либо хронической.
Если это разовая акция, организм может простить вам эту оплошность. Но если это повторяется изо дня в день, мы получаем детей с гипорефлекторным (ленивым) мочевым пузырем.
Еще один момент — сейчас дети перегружены гаджетами. Ребенок увлечен, погружается в игры или мультфильмы, терпит до последнего, а потом стремглав бежит в туалет. И не всегда добегает вовремя. Как следствие, получаем неудержание мочи.
У ребенка появляется нарушение чувствительности — он не чувствует позывы к мочеиспусканию или не может удержать первую порцию мочи. И урологу в момент консультации крайне сложно верно отдифференцировать тип мочевого пузыря и назначить верное лечение.
— Что еще влияет на здоровье мочевой системы ребенка?
— То, сколько воды он выпивает в сутки. С этим у нас проблема. Судите сами: есть такое понятие, как культура гигиены, культура питания. Но нет культуры мочеиспускания и потребления жидкости. А зря. Посмотрите, как люди ведут себя на Западе — всегда при себе бутылочка воды. Там сформирована культура питья.
Ребенка нужно приучить к этому. Купите самые дешевые электронные часы, поставьте таймер и сигнал. Часы пробили — попил, сходил помочился. Cо временем у ребенка это становится образом жизни. Частота мочеиспусканий у детей должна быть не менее 10–12 раз в сутки.
Еще одна проблема, связанная с недостатком воды и нерегулярным стулом, — запоры. Тут подключается еще один провоцирующий фактор — болезненность дефекации и страх перед актом дефекации. Ребенок будет терпеть до последнего, избегать похода в туалет. Пока мы не докажем ребенку, что какать — это не больно, мы не победим запоры никогда. Приучайте ребенка пить достаточно много, давайте ему с собой бутылку воды, а вечером проверяйте, сколько выпил. Выпил все — наградите.
О подгузниках и правильной гигиене
— Одна из самых противоречивых тем — фимоз (невозможность обнажения головки полового члена вследствие узости крайней плоти). Одни врачи (например, всем известный Комаровский) советуют не «лезть туда», потому как это нормально и «само пройдет». Другие рекомендуют родителям «помогать» физиологическому процессу. Что думаете вы?
— Я не могу похвастаться таким же авторитетом в медийной среде, как доктор Комаровский. Но та «политика», которую проповедует он, приведет этих пациентов в 6-7 лет ко мне на операцию. Хотя я не андролог.
Есть здравый смысл. Когда мы идем в душ, мы себя моем везде. Почему половой член ребенка должен стать местом, запретным для гигиены? Физиологический фимоз характерен для 60-70% новорожденных мальчиков, это вариант нормы. Однако когда человек проходил эволюцию, то он не знал, что такое подгузники. По сути, это пространство с постоянной влажностью и температурой, то есть идеальная среда для роста и размножения микробов. Подгузник не делит мочевую и пищеварительную системы.
Ребенок совершил акт дефекации — микробы попадают на половые органы и в нижние мочевые пути. Возникает длительное хроническое вялотекущее воспаление. Когда вы попытаетесь оголить головку полового члена ребенка, заметите по краю кожи венчики гиперемии, творожистое отделяемое. Это и есть признаки хронического воспаления.
Оно может не приводить ни к каким внешним клиническим проявлениям, но это хроническое воспаление постепенно приводит к рубцовому сужению крайней плоти. Приходит время идти в школу — и уролог на осмотре ставит диагноз «фимоз». Мой совет — как можно быстрее избавляйтесь от подгузников и проводите гигиену мальчика адекватно.
— Что касается гигиены, есть мнение, что этому способствует обрезание. Это так?
— Для обрезания крайней плоти есть религиозные и медицинские показания. По религиозным показаниям я стараюсь этого не делать. К сожалению, юридически мы не может отказать родителям, но я не сторонник этого. Если эволюционно крайняя плоть существует, значит, она нужна. Что касается медицинских показаний, то к ним относятся парафимоз (экстренное состояние) и фимоз, который препятствует мочеиспусканию или эрекции, вызывает нарушение кровообращения в половом члене.
Читайте также: Врач-оториноларинголог: «Заставлять пациента делать прокол никто не будет»
Про анализы
— Каждый родитель сталкивается с проблемой сбора мочи для анализа. Как сделать это правильно? Особенно если ребенок еще совсем маленький.
— Возвращаемся к теме подгузников. Как обычно родители собирают мочу для анализа? Надевают ребенку на ночь подгузник, приклеивают мочеприемник. У мальчиков это еще реально сделать, а у девочек провести четкое разграничение между пищеварительной, половой и мочевой системами крайне сложно.
В итоге в большинстве случаев получаем непонятные результаты анализа мочи с обилием лейкоцитов, бактерий, следами белка при абсолютно удовлетворительном состоянии ребенка. Педиатр смотрит на такой анализ, ставит диагноз «пиелонефрит» при отсутствии клинических проявлений и тут же прописывает антибиотики.
Все анализы должны сдаваться после предварительной подготовки. Для маленьких детей обязательно проведение накануне вечером сидячей ванночки со слабым раствором марганцовки и обычной поваренной соли, чтобы убить микробы на наружных половых органах.
Желательно собирать среднюю порцию мочи. Если ребенок еще маленький, это сделать сложнее, но возможно: придайте полувертикальное положение, включите в ванной воду, брызните на наружные половые органы. В большинстве случаев после сна это приведет к рефлекторному мочеиспусканию. Неприемлемо собирать из горшка анализ мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Окатить горшок кипятком не поможет. Это все равно посредник, который испортит анализ.
И запомните: объективным критерием болезни является состояние ребенка, а не анализы. Смотрите, есть ли температура, обратите внимание на общие симптомы — изменение поведения, ритма питания и мочеиспускания. Если при нормальной температуре и хорошем аппетите появляются плохие анализы, то, скорее, дело в неправильном сборе мочи для анализа, а не в том, то что ребенок болен.