Врач-гинеколог: «После 35 лет у курящих женщин при приеме гормональных противозачаточных возрастает риск тромбоза»

Первые оральные контрацептивы появились более 70 лет назад. Конечно, те таблетки и современные препараты для защиты от нежелательной беременности – небо и земля. Сегодня противозачаточные препараты применяются и в лечебных целях. О женской контрацепции «Брестская газета» поговорила с врачом-гинекологом первой категории УЗ «Брестский областной родильный дом», медико-генетической консультации медицинского центра «ЛОДЭ» Юлией Ковч.

— Юлия Ивановна, появилось ли что-то новое в женской контрацепции за последние годы?

— Американские исследователи разработали оральные противозачаточные средства, которые достаточно принимать один раз в месяц. Это очень удобный способ. Таблетка имеет форму звездочки, она такого размера, что ее можно проглотить, и она остается в желудке, в кишечник она не проникает. В желудке она раскрывается как цветок, каждый лепесток содержит запас гормонов, эстрогенов и прогестинов, которые выбрасываются в организм женщины. Таким образом подавляется овуляция и обеспечивается надежный контрацептивный эффект.

Еще одна из новейших разработок – это неинвазивный пластырь с микроиглами. Достаточно раз в месяц приклеить его к коже на пять секунд, чтобы микроиглы поступили в кровоток женщины. Они созданы из полимерного материала, содержат гормон прогестин, который тоже препятствует овуляции и обеспечивает надежную защиту от беременности.
Эти средства контрацепции находятся на этапе разработок, но они довольно перспективные, поскольку очень удобно принимать противозачаточные средства всего раз в месяц, а не каждый день.

— Как правильно выбрать способ контрацепции?

— Выбор существующих возможностей предохранения от беременности очень велик. Здравоохранение предлагает нам около 15 контрацептивов: это и гормональные, и негормональные методы контрацепции. Выбор делается индивидуально с учетом надежности, безопасности и приемлемости. На выбор контрацепции влияет много факторов, которые связаны с самой пациенткой, — это ее медицинский статус, психосоциальные особенности, собственные предпочтения, ложные страхи, а также характеристики самого контрацептива – его режим применения, надежность, доступность, удобство использования. Врач должен помочь каждой женщине подобрать эффективное средство с высокими шансами правильного применения.

— Судя по рассказам женщин постарше, лет 30 назад весьма популярным методом контрацепции была внутриматочная спираль. Насколько сегодня она востребована?

— Я считаю, что спираль – не самый лучший метод контрацепции для женского здоровья. Плюсы в том, что женщина ставит спираль и забывает об этом: не нужно каждый день пить таблетки, это вполне удобно, это не влияет на характер менструального цикла. Но минусов намного больше: обильность менструальных выделений, реальная возможность получить инфицирование, процент внематочных беременностей гораздо выше при ношении спирали, вероятность болевых ощущений.

В нашей стране из гормональных спиралей используется только «Мирена». Это не просто спираль, а внутриматочное устройство с гормональным воздействием. Помимо защиты от беременности, «Мирена» обладает и лечебным эффектом. Но ставят ее не часто. В основном, женщины выбирают такую спираль, если есть какие-то медицинские показания. Если у пациентки гиперплазия эндометрия, миома матки или эндометриоз, то «Мирена» – это очень хороший вариант, потому что от нее будет, помимо противозачаточного, и лечебное воздействие. Чисто для контрацепции есть более благоприятные и эффективные средства.

Читайте также: Ваше здоровье. У женщины, чья мать болела раком молочной железы, риск заболеть раком груди в 5-7 раз выше

— Давайте поговорим про контрацептивный пластырь. Каким образом он действует, насколько надежен, пользуются ли им наши женщины?

— Пользуются, но в нашей стране его нет в продаже. До пандемии женщины привозили такой пластырь из других стран, Польши, например, мы выписывали рецепты. Это очень удобное, надежное и эффективное средство. Его эффективность сравнима с комбинированными оральными контрацептивами (КОК), но он более удобен в применении. Пластырь приклеивается на кожу один раз в неделю. На протяжении этой недели высвобождаются гормоны, которые действуют точно так же, как при применении КОК, при этом обеспечивается более постоянная концентрация гормонов. Поскольку его нужно использовать один раз в неделю, он намного удобнее. Через неделю пластырь снимается, наклеивается новый, но уже на другой участок кожи. И так три недели подряд, потом делается недельный перерыв – наступает кровотечение отмены. Затем пластырь используется по той же схеме.

— А не может он нечаянно отклеиться, например, в душе или если рукав в одежде очень узкий?

— Нет.

— Какие плюсы и минусы есть у оральных контрацептивов?

— Если говорить о плюсах, то, во-первых, надежный контрацептивный эффект: если женщина не пропускает прием таблеток, они предохраняют от нежелательной беременности почти на 100%. Также это активная защита яичников и эндометрия от онкологических заболеваний. К плюсам, безусловно, относятся регуляция менструального цикла и снижение болезненных ощущений при менструации. Кроме того, очень важен косметический эффект – некоторые оральные контрацептивы помогают справиться с акне, нормализуют состояние кожи. И лечебный эффект – врач может подобрать гормональные контрацептивы, которые показаны, например, при миоме матки, эндометриозе.

Что касается минусов, то это необходимость строгой дисциплины, контроль приема препаратов в одно и то же время. Также гормональные контрацептивы не защищают от инфекций, передаваемых половым путем. Отмечу, что экспертами ВОЗ разработаны четыре категории приемлемости каждого гормонального контрацептива: 1-я категория — нет ограничений к применению того или иного метода контрацепции, метод можно использовать в любом случае; 2-я категория — преимущества метода в целом превосходят теоретический или доказанный риск, в большинстве случаев метод можно использовать; 3-я категория — теоретический или доказанный риск в целом превосходит преимущества метода, как правило, метод не рекомендуют, если существуют другие, более приемлемые и доступные способы контрацепции; 4-я категория — неприемлемо высокий риск для здоровья при использовании данного метода контрацепции, метод не рекомендуется к применению.

Если контрацептивы правильно подобраны, в соответствии с категорией приемлемости, то никаких побочных явлений быть не должно.

— Некоторые женщины боятся гормональных контрацептивов, потому что «от них растут волосы на лице» и «они полнят». Когда-то давно такие побочные явления действительно встречались у гормональных контрацептивов. А сейчас?

— Комбинированные оральные контрацептивы первых поколений содержали высокую концентрацию гормонов, в частности, эстрогенов. Они способствовали задержке жидкости в организме, увеличивая вес. Но прогресс не стоит на месте, в современных препаратах контрацептивный эффект достигается минимальной дозой гормонов. При правильном подборе гормонального препарата вес не меняется. Более того, многие современные препараты обладают еще мочегонным действием и это, наоборот, приводит к снижению веса. Плюс ко всему, прием комбинированных оральных контрацептивов, как правило, сопровождается регулярной половой жизнью, что способствует сжиганию калорий.

— Нужно ли делать перерыв, если пользуешься гормональными контрацептивами?

— Если за время их приема у женщины не выявилось никаких медицинских противопоказаний и она не решила снова забеременеть, то нет никаких причин прекращать прием таблеток. Это общепринятая в современной медицине точка зрения. Перерывы в приеме таблеток могут только навредить, потому что организм только настроился на один ритм, как ему приходиться перестраиваться.

— Специалисты говорят, что ежемесячные овуляции являются стрессом для женского организма и чем их меньше, тем женщина здоровее. Можно ли применять гормональные контрацептивы не для предохранения от беременности, а чтобы не было овуляций?

— Есть данные, что для того, чтобы сохранить свое репродуктивное здоровье, женщина должна родить три раза. Тогда она три раза будет беременна по девять месяцев, три раза будет кормить грудью по году-полтора, и в итоге яичники у нее будут отдыхать примерно семь лет.

Читайте также: Ваше здоровье. «Чем меньше у женщины месячных за жизнь, тем она здоровее»

Поскольку ежемесячная гормональная перестройка истощает силы организма, повышает риск гинекологических заболеваний, например, миомы матки, эндометриоза, рака яичников, то рациональное зерно в приеме гормональных контрацептивов во избежание овуляций есть. Можно дать отдых яичникам и таким образом сохранить и укрепить свое женское здоровье. Следует помнить, что основным показанием для назначения комбинированных оральных контрацептивов является контрацепция.

— Нужно ли время от времени менять гормональный препарат, если он хорошо подошел женщине?

— Я думаю, что если он подобран с учетом состояния здоровья женщины, подходит ей, то менять не нужно.

— Для нерожавшей женщины, скажем, 20-25 лет и рожавшей 35-40 лет назначаются разные гормональные контрацептивы?

— Препарат подбирается не только с учетом возраста, но и конституциональных особенностей организма, заболеваний женщины и ее предпочтений. Это может быть и одинаковый препарат.

— Кому нельзя принимать гормональные контрацептивы?

— Абсолютные противопоказания к использованию гормональных контрацептивов – это тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии, антифосфолипидный синдром и тромофилии, тяжелые формы артериальной гипертензии, сахарного диабета, тяжелые заболевания печени, мигрень с аурой, подтвержденный или подозреваемый рак молочной железы, послеродовый период с грудным вскармливанием до шести недель и беременность. Есть еще относительные противопоказания. Это не таблетка, у которой есть показания и противопоказания. Как я уже говорила, здесь применяются критерии приемлемости. Каждый доктор руководствуется этими критериями, когда подбирает пациентке контрацептив.

— А почему нельзя принимать гормональные контрацептивы курящим женщинам?

— Курение в сочетании с применением КОК является фактором повышенного риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Риск развития инфаркта миокарда возрастает пропорционально количеству выкуриваемых сигарет в течение одного дня. На фоне приема гормональных контрацептивов увеличивается частота тромбоэмболии легочной артерии и тромбоза глубоких вен в 10 раз (около 40 случаев на 10 тыс. женщин в год), а у женщин старше 35 лет — в сотни раз (485 случаев на 10 тыс. женщин в год). Поэтому курящие женщины старше 35 лет не должны использовать КОК.

В качестве препаратов выбора у таких пациенток можно рассматривать чисто прогестиновые оральные контрацептивы (ЧПОК). Они не обладают активирующим влиянием на свертывающую систему крови, поэтому их можно рекомендовать курящим женщинам в любом возрасте. Первая категория приемлемости КОК имеет место вне зависимости от возраста и количества выкуриваемых сигарет.

— Может ли женщина в качестве экстренной контрацепции после незащищенного полового акта использовать спринцевание, хоть какой-то эффект от него есть?

— Это самый древний и бесполезный способ. Он неудобный, требует немедленных действий после полового акта. Во время полового акта матка как будто втягивает в себя некоторое количество семени, и после спринцевания женщины беременеют с той же частотой, что и без него. Кроме того, спринцевание еще и нарушает влагалищную флору.

— Как часто можно принимать таблетки для экстренной контрацепции?

— Считается, что экстренную контрацепцию можно использовать настолько часто, насколько она необходима. Но если женщина прибегает к ней регулярно, то врач должен объяснить пациентке, что использование плановой контрацепции будет более эффективно и более щадяще действовать на ее здоровье.

Читайте также: Чем опасен дельта-вариант и так ли плох «Спутник V» на самом деле? Врач ответил на самые популярные вопросы о COVID-19

— А что скажете о таком методе контрацепции, как перевязка труб (стерилизация)? Влияет ли она на женское здоровье?

— На здоровье, внешность женщины, половое влечение и прочие показатели полноценности хирургическая стерилизация значительного влияния не оказывает. Но с психологической точки зрения все не так просто. Кроме того, считается, что любая операция на женских половых органах немного снижает овариальный резерв (количество яйцеклеток, способных участвовать в процессе оплодотворении – прим. авт.), потому что пересекаются сосуды, которые кровоснабжают яичник. Это может привести к тому, что наступит более ранняя менопауза. В медицинской литературе есть данные, что женщины, которые перенесли стерилизацию, чаще имеют предменструальный синдром, чаще могут иметь более обильные менструации – скорее всего, это психологические последствия. Конечно, это выбор каждой женщины.

— Это необратимый процесс или при большом желании женщина еще сможет забеременеть?

— Стерилизация – это необратимый процесс. Чтобы восстановить проходимость маточных труб, потребуется дорогостоящая пластическая операция. Ее эффективность невысока, всего лишь 10%. Если женщина после стерилизации захочет ребенка, ей можно предложить ЭКО.

— Какие средства контрацепции могут использовать женщины, которые кормят ребенка грудью?

— Кормящие женщины могут использовать и оральные контрацептивы, но в отличие от КОКов, им подойдут контрацептивы однокомпонентные, которые содержат только прогестины, так называемые «мили-пили». Также есть прогестиновые пластыри, прогестиновые инъекции, импланты, но в нашей стране они, к сожалению, не доступны. Во время лактации женщина может использовать и гормональную спираль.

— Нужно ли предохраняться во время менопаузы?

— Нет, не нужно. Менопауза – это состояние, когда у женщины отсутствует менструация в течение 12 месяцев. Это как раз тот минимальный срок, который должна выждать женщина в таком периоде, чтобы исключить возможность нежелательной беременности. Если через 11 месяцев перерыва начались менструация, мы делаем новый отсчет и ждем 12 месяцев.